“逆流挽舟”法再析
喻嘉言是奇人，《寓意草》是奇书。
我曾在《疾病的隐喻》中谈到，晚明繁促之象，滋生了士大夫喜服种子壮阳药的时代弊端，亦衍化出喻氏雷厉风行的行医风格，和话本一样的医案。
最是人间留不住，随晚明繁促消失的，也有喻氏一脉侠义的医风，和自诩为医门法律的特殊治法，"添油覆灰"是一例，而"逆流挽舟"则是另一例。
“逆流挽舟”法是中医治疗下痢的独特治法，代表方剂为“人参败*散”，本方具有发散风寒，疏导经络，行气和血之功，适用于外邪陷里、表邪未解之痢疾。因可使陷里之邪还从表出而愈，故称为“逆流挽舟”法。
此法虽发轫于《医门法律》，但为吴鞠通深刻领会并应用于《温病条辨》中。吴氏在取其方义基础上略加发挥，形成《温病条辨》治疗痢疾的一大特色，试探析如下。
01《医门法律》：“夫久痢之脉，深入阴分，沉涩微弱矣。忽然而转弦脉，浑是少阳生发之气，非用逆挽之法，何以得此。”
简要版：
1.“逆流挽舟”法首创自《医门法律》，作为喻嘉言治疗下痢的独特治法，适用于痢疾初期，合并风寒表证，或久痢外邪内陷，正气亏虚，皮肤干燥无汗，脉象沉弦的危急情况。
2.“逆流挽舟”法的用药特点为补气药与祛风散寒或祛风除湿药的配伍，代表方剂为人参败*散。
3.吴鞠通取其制方精髓，增加药物加减，提出小柴胡汤的应用，形成《温病条辨》应用“逆流挽舟”法治疗痢疾的特色。
4.现代中医常用此法治疗各种感染或非感染性痢疾，若辨证准确，可获确切疗效。
完整版:
1“逆流挽舟”法溯源
《医门法律》论述痢疾病机曰：“冬月伤寒，已称病热，至夏秋热暑湿三气交蒸，互结之热，十倍于冬月矣，外感三气之热而成下痢。”
喻氏认为痢疾除湿热胶结外，尚有伏邪之因，“故下痢必从汗，先解其外，后调其内。首用辛凉以解其表，次用苦寒以清其里。”主张解表以散外邪，苦寒兼清伏邪。
但若痢疾久病，变证骤生，脉象由浮转沉，由阳转阴，所谓“夫久痢之脉，深入阴分，沉涩微弱矣。忽然而转弦脉，浑是少阳生发之气，非用逆挽之法，何以得此。”则需专用逆挽之法。
何为逆挽？喻氏勤求古训，从金匮“下痢脉反弦，发热身汗者自愈”中悟到，阳明胃肠之病，下痢奔迫，水谷之气由胃入肠，疾趋而下，始初是少阳生发之气不伸，继而是随痢下陷。
若“发热身汗”，则为少阳枢机自身协调，“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。
然脉弦而未汗，则少阳之气当升而未升，外陷之邪当解而未解，故治痢专求少阳。
治疗以人参为君，扶正驱邪，“借人参之大力，而后能逆挽之耳”，配伍二活、二胡、川芎、桔梗大队风药，借其辛散透达，一者表散外邪，一者升举清阳，鼓荡阳气，自里而表提领内陷之邪外出，则水谷自然化生精微，输泄有度，而无下痢奔迫之苦。
故逆流挽舟法作为中医治疗下痢的独特治法，适用于痢疾初期，合并风寒表证，或久痢外邪内陷，正气亏虚，皮肤干燥无汗，脉象沉弦的危急情况，用药特点为补气药与祛风散寒或祛风除湿药的配伍，代表方剂为人参败*散。
《寓意草》中可见喻氏对此法的临床运用。
《周信川患休息痢久不治愈案》载某患者秋月病痢，久而不愈，喻氏诊其脉沉数有力，阳陷于阴，已全然里证，故用此法救其危急。
始用人参败*散散其表邪，继则补中益气汤固其中气。
合并教导患者物理疗法：置火取汗，暖布垫肛，勿令其稍行大便，待憋至腠理微润，心中燥热难耐，才允其如厕。
一面以药力断病程，一面以闭厕截病势，方可断泻下之势，故相比案中“苏郡老医”单纯用药，疗效更加明显。
022《温病条辨》运用“逆流挽舟”法探析
《温病条辨》中焦篇第88条曰：“暑湿风寒杂感，寒热迭作，表证正盛，里证复急，腹不和而滞下者，活人败*散主之。活人败*散（辛甘温法）：羌活、独活、茯苓、川芎、枳壳、柴胡、人参、前胡、桔梗（以上各一两）、甘草（五钱）。”
吴鞠通承袭喻嘉言“内陷成痢”之说，亦观察到某类痢疾发病诱因可回溯至暑湿外感，疾病发展过程除痢下赤白脓血外，可兼见恶寒发热、头身疼痛等外感表证，此时虽未见所谓“夫久痢之脉，深入阴分，沉涩微弱，忽然而转弦脉”一类的独特脉象，亦可从症状出发，表里同治。
吴氏认为此类患者多属中气亏虚体质，外邪入里从阴化湿，“内伤水谷之酿湿，外受时令之风湿，中气本自不足之人，内外俱急”，故用辛温发散之药而不虑其助痢湿热，用甘温补气之品而无增闭门留寇。
吴氏阐发方义，近乎喻氏原话：“以人参为君，坐镇中州，为督战之帅；以二活、二胡合川芎从半表半里之际，领邪出外，喻氏所谓逆流挽舟者此也”。其评价痢疾初期合并表证的情况，用逆流挽舟法十分合适，“痢之初起，憎寒壮热者，非此不可也”。
在学习喻嘉言原方原药的经验同时，吴氏更师其心法，灵活用药，煎煮加生姜以增表散之力，合并食欲减退，即“热*冲胃噤口者”，加陈仓米二钱，固护胃气。
《温病条辨》中焦篇第96条则记述了另一种运用逆流挽舟法的情况
“疟邪热气，内陷变痢，久延时日，脾胃气衰，面浮腹膨，里急肛坠，中虚伏邪，加减小柴胡汤主之，柴胡、*芩、人参、丹皮、白芍、当归、谷芽、山楂”《温病条辨》此条体现出痢疾内陷，邪气从阳化热的另一种情况，故吴氏取其心法，而不用其方。
此证由外邪内陷，迁延数日而成久痢，邪从少阳肆虐，横犯阳明，伤及脾胃，故兼有面色虚浮，大腹膨隆。
“内陷云者，由浅入深也。治之之法，不出喻氏逆流挽舟之议，盖陷而入者，仍提而使之出也”温病条辨吴氏认可久痢从少阳论治、逆流挽舟之法，但病由疟疾转化而来，寒热交作明显；湿热搏结肠道，里急肛坠，败*散辛温助热，且扶正理脾之力不及，而小柴胡中姜草枣稳固中焦，又从少阳升提，更为合拍。方中柴胡能引邪外出，*芩清热燥湿；人参合谷芽宣补胃阳，丹皮、归芍内护三阴，谷芽推气分之滞，山楂推血分之滞，共起透邪消滞，助阳和阴之功。
吴氏以小柴胡汤逆流挽舟，并非首创，在《医门法律·痢疾门》中，喻氏就提及以小柴胡汤和解少阳的可能
"《金匮》治下痢，未及小柴胡汤，后来方书不用，犹曰无所祖也"医门法律尽管批判医家不遵古训，指责历代方书于痢疾门中弃置小柴胡汤不用，喻氏自身究竟也未曾在《寓意草》或《医门法律·痢疾门方》论述或实际应用过小柴胡汤，而吴鞠通能挖掘出此方妙用，并结合临床实践，据症加减，真正扩充了逆流挽舟法的实际内涵。
033逆流挽舟法现代临床运用
逆流挽舟法对于痢疾初期，合并风寒表证，表现为身热恶寒，头痛身痛，无汗恶风，胸腹滞痛，滞下赤白不爽，脉浮紧或弦滑，苔白滑或腻者最为适宜。
也可用于久痢气虚，表现为乏力纳差，倦怠身重，身热无汗，皮肤干燥，里急后重，脉沉弦。
除急性细菌性痢疾外，还可用于慢性痢疾、克罗恩病、肠易激综合征、溃疡性结肠炎等各种非感染下利。只要辨证准确，用之得当，确能收到满意疗效。
如赵绍琴教授[1]运用逆流挽舟法治疗痢疾，贯穿痢将成、痢初成、久痢三个阶段始终，主张以人参败*散者辅助正气，宣通气机，领邪出表，透解暑湿热邪气，从皮肤间微汗而解，在益气药和祛风胜湿药的基础上强调辛淡芳化药的应用。
李继勇等[2]主张以逆流挽舟法作为溃疡性结肠炎（UC）治疗大法，无论宿疾、新发，外感引发，或久痢邪入于阴等均可选用人参败*散加味治疗，总共治疗UC49例，临床总有效率89.8%。
周荣等[3]观察人参败*散加味治疗腹泻型肠易激综合征的临床疗效，比较治疗前后临床症状积分情况，结果干预组总有效率治疗组可达85.2%。
在机制研究方面，张永文等[4]逆流挽舟法可看作扶正解表治疗全身疾病的典范，因中医解表法具有抗病原微生物作用、解除小动脉痉挛、抗炎解热作用及调整机体免疫功能作用，而逆流挽舟法治疗的下痢证候正是处于以体表小血管收缩为特征，全身器官组织尚无严重损伤的一种应激状态。通过发汗解表法调整肠道反应状态，解除体表血管痉挛，恢复脏器血流量，改善内环境，提高机体免疫力是其下痢得以治愈的重要机理之一。
陈岚[5]以“逆流挽舟”法干预溃疡性结肠炎大鼠，证明败*散可通过降低肠黏膜的通透性、保护肠黏膜机械屏障、改善肠黏膜损伤，从而促进胃肠动力功能恢复，改善机体免疫功能，显著改善溃疡性结肠炎大鼠的一般状态表现和结肠组织炎症程度。
044个人验案
高某，女，45岁。年6月初诊。
主诉：腹痛腹泻伴粘液脓血便3天，患者3天前因过食生冷，次日即恶寒发热，汗少，头身酸困。继见腹痛腹泻，始则稀便，继为赤白脓冻，里急后重，一日可达6-7次。医院就诊示：大便常规呈粘液状，白细胞(++),红细胞(++)。予以“左氧氟沙星”1/日，“枫蓼肠胃康”2/日，服用1天后腹泻次数不减。
刻下胸腹胀满，不思饮食，乏力倦怠，头痛，苔薄白，脉浮滑，病由风寒外束，卫表失宣，加之饮食不洁，湿热积滞阻于胃肠，致传导失司。治宜逆流挽舟,佐以通导。
处方:荆芥6g、防风6g、木香9g、羌独活各6g、柴胡9g、前胡9g、茯苓20g、枳壳9g、桔梗9g、川芎15g、西洋参9g，槟榔12g、白芍15g、当归12g、*连6g。5付水煎服，一日两次。
一周后复诊，患者自诉药后汗出，腹痛明显缓解，次日大便次数减少至3-4次，里急后重亦除。服第五剂大便尚成形，无红白粘冻，复查大便常规正常。惟食欲不振，脘腹不适，苔薄微腻，脉细滑。外邪已解，然脾胃运纳之能未复。拟健脾化湿调治。参苓白术散加减，以资调理，5剂后症状好转，回访时已停药。
参考文献：
[1]丘建荣.赵绍琴教授运用逆流挽舟治痢经验［J］.浙江中医学院学报,,15(6):22-24.
[2]李继勇.运用逆流挽舟法治疗溃疡性结肠炎49例.实用中医内科杂志,,18(4):-.
[3]周荣,彭琪,张敏.人参败*散加味治疗腹泻型肠易激综合征54例[J].西部中医药,,27(08):52-54.
[4]张永文,樊巧玲.逆流挽舟法治下痢机理探讨[J].中国中医基础医学杂志,(11):8-10.
[5]陈岚.“逆流挽舟”法干预溃疡性结肠炎大鼠肠黏膜损伤的效应与作用机制研究[D].成都中医药大学,:54-55.
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